メディカル テクノロジーEXPO

２０１１年６月２３日に、メディカル テクノロジーEXPOで講演をすることになりました。
http://www.medi-techno.jp/ja/seminar/04/
医療機器開発にかかわる人たちに、医療現場のニーズを伝えられたらと思います。
日本の、ものつくりのスピリットが、患者さんの治療に役立てば意義深いことだと思います。

鼡径ヘルニアの治療方針

最近の鼠径ヘルニアに対する治療方針をご紹介します。

この３年ほどはLichtenstein法を中心に２００例以上の患者さんに手術をしてきました。
その治療成績はとてもよく、今後もLichtenstein法を続けていきます。

今年の１月からは新しい手術方法を取り入れています。
それは腹腔鏡による鼠径ヘルニアの手術です。
ＴＥＰ（Totally extraperitoneal (TEP) endoscopic hernia repair）という方法です。
現在は両側鼠径ヘルニアの患者さんに限定して行っています。
この手術のメリットは下腹部の真ん中の３センチのキズだけで
両側のヘルニアが手術できるということです。
しかも麻酔法は局所麻酔で、ご高齢の型でも安心して手術が受けられます。
既に１０数例の患者さんに手術を行いましたが、みなさん経過は順調であり、
徐々に適応を広げていくことを考えています。

NOTES実施！

５月１６日のブログでNOTESのご案内をいたしました。
早速、この新しい手術を行う機会があり、無事成功しすることができました。
おへそに５ミリと２ミリの細い管（トロッカー）を遠し、腟には１２ミリのトロッカーを１本おいて、
虫垂を切除する手術（俗にいう盲腸の手術）を行ったのです。
おへそには細い管を２本おいただけなので、キズはほとんどわかりません。
切除した虫垂は腟から取り出しました。
おへその痛みは、通常の単孔式手術に比べ格段に少なく、
硬膜外麻酔なしでも痛み止めは必要ありませんでした。
また腟にはまったく痛みを感じないとのことでした。
患者さんにとって予想以上のメリットがあると実感できる結果となりました。
今後、患者さんとよくお話ししてご理解が得られたら、さらに症例を重ねていきたいと思います。
もちろんSafety First（安全第一）でいくという基本だけは崩さずにいきます。

NOTESをご希望の患者さんへ

ＮＯＴＥＳ（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery）という新しい画期的な手術のご紹介を以前このブログにご紹介しました。
http://wada-md.blogspot.com/2009/08/notes.html
私たちはこれまで動物を用いた研究でＮＯＴＥＳの安全性と有用性を確認してきました。
また最近ドイツでは、腟とおへその両方から手術を器具を挿入する術式が開発され、既に１０００例以上の患者さんで実施されています。
そこで我々もこのドイツの術式に準じた手術方法を採用することにして準備を進めています。
既に当院産婦人科と共同の手術で、同様の手術に成功しています。
この度、当院の倫理委員会の承認がおりましたので、いよいよ患者さんの同意が得られれば、この新しい手術を実施したいと考えています。

患者さんのメリットは、体表に傷がないことです。
現在、単孔式内視鏡外科手術という、おへそだけの傷で手術を行う方法が広く行われていますが、臍部に２～３センチの傷ができるため、臍部の変形や若干のキズのはみ出しが懸念されます。
しかし、今回我々が行う術式はおへそに５ｍｍの管を２本差し込むだけなので、さらに傷は目立たず、痛みも軽減することが期待されます。
なぜ傷が小さくてすむかというと、腟から臓器を摘出するからです。
腟の傷は、当然のことながら体表から見えません。また皮膚に比べて痛みが少ないとされます。
これは患者さんにとって大きなメリットになるといえます。

将来的には適応範囲を広げていくことも検討していますが、現在、対象とする患者さんは、閉経後の女性に限っています。
対象となる疾患は、
・胆石症や胆のうポリープに対する腹腔鏡下胆嚢摘出術
・胃粘膜下腫瘍に対する腹腔鏡下胃局所切除術
・急性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術
・腹腔内疾患に対する腹腔鏡下臓器生検
・その他の腹部疾患に対する比較的容易な腹腔鏡下手術
としています。
この術式について詳しくお知りになりたい方は、どうぞお気軽にご相談ください。

患者さんのご家族からメール

「きみが外科医になる日」
http://bookweb.kinokuniya.co.jp/htm/4062165767.html
を読んで下さったとのことで、その感想をお知らせいただきました。

ご尊父様が当院で胃切除を受けられたそうです。

≪以下引用≫
先生達は沢山の患者さんに手術をしているので、流れ作業のように
手術をこなしているだけかと思いましたが、「休日でもいつも患者さんが
気になる」等々を読んで、患者さんに対して先生達はそこまで親身に
思ってくださっているのだと分かり、患者の家族である私はとても嬉しく、
ありがたいです。
≪引用ここまで≫

我々も人間なので、限られた時間で大勢の患者さんをみなければ
ならないという制約の中で、流れ作業的になる面もあるのは確かです。
特に外来診療はそうなりがちなので、心苦しいところです。
しかし、我々の仕事の目的は利潤をあげることではなく
患者さんを治療をすることなので、患者さんが良くなることを
第一に考えるのは間違いありません。

今の世の中、家族が食べていくので精一杯という人達がたくさん
いらっしゃる中で、決して贅沢ができるというわけではありませんが
生活を考えずに、やりがいを持って仕事に取り組めるということは、
とてもありがたいことだと思います。
また、日々臨床に取り組む中で、困っている方から直接感謝される
ということも、辛い仕事を続けていけるモチベーションとなっている
ことも確かです。

我々医師は、飛行機でいえばパイロット、オーケストラでいえば指揮者ですが
現代の医療は、チームとして行われているものです。
飛行機を整備する人、baggage claimのターンテーブルの奥でスーツケースを並べる人
などと同じように、病院にもたくさんの縁の下の力持ちが働いています。
病院食を準備してくれる人、病院で事務作業をしている人、
我々医師に最新の医療情報を伝えてくれる人（ＭＲさん）、
医局でいろいろな作業をしてくれる人たちなどなど。
また間接的ではありますが、医薬品の研究をしている人や、
病院に電気を安定供給してくれる人たちだってとても大事な
役割を担っていると思います。
（慶應病院の入り口の花屋さんの下あたりに大きな変電所があり
ここでも、目に見えないけれど、活躍している人達がいます）

そのような人たちへの感謝の気持ちも忘れてはいけないと思うし
社会を支える様々なお仕事の人たちもプライドをもって仕事に取り組んで
欲しいなと思います。

手術の教育の進化

ＩＴの進歩に伴い手術の教育方法も変化してきています。

私が研修医の頃、手術の教育はＯＪＴ（on the job training）でした。
上司の手術に助手として入り、患者さんを通してその技術を伝授されるというスタイルです。
そして一定期間たつと、震える手で「はじめての手術」を体験することになるわけです。
また教わる内容も指導者によりまちまちということも当たり前でした。
当然のことながら症例の多い病院と少ない病院で教育効果が違います。
しかし、手術といういわば職人芸を学ぶのですから、やむを得ないことと思っていました。
このような弊害を最小限にするため、若いうちは、いくつかの病院を移って、
いろいろな手技や考え方を身につけるということが行われます。

このような状況は今世紀になり徐々に変わって来ました。
きっかけは、内視鏡外科手術の普及です。これは１００年に１度の革命ともいえる変化でした。
内視鏡外科はテレビモニターに映し出された映像をみながら行う手術であるため、
手術映像の記録が容易です。したがってこの新しい手術は、学会などでのビデオ発表を
通して、急速に普及しました。ＩＴの進展とも相まって、よい手術方法は、どんどん
広まっていったのです。新しい手術なので、その教育法にも関心が集まりました。
そこで手術の教育カリキュラムが形成されてきました。
それまでは、指導者について、その人独自のノウハウを学んできたスタイルから
共通のカリキュラムにしたがって効率よく学習するという教育法に変化してきたのです。
ちょうど、初期臨床研修がはじまったことも、この変化を後押ししたと言えます。

また医療における大きな変化がもうひとつあります。
それは、広尾病院や横浜市大の事故を契機にした、医療に対する社会的関心の高まりです。
現代は患者さんで練習するということが許される時代ではなくなってきたのであります。
それではどうやって手術の練習をすればいいのでしょうか。
その答えがシミュレーションです。

一番単純なシミュレーションはボックス・トレーナーです。
これは、プラスチックのケースの中にスポンジなどをおき、内視鏡外科用の鉗子を使って
縫合の練習などを行うものです。一番安価で実用的な練習方法といえます。
しかし、生身の体とはかなり違うので、基本的な技術の習得には有用ですが、
これだけでＯＫというわけにはいきません。

次によく行われるのが、動物を用いた練習です。
内視鏡外科では、一般にブタを用いたトレーニングが行われます。
この教育効果は極めて高く、若手の教育には必須ともいえます。
しかし費用が高く、動物の命を犠牲にすることから、なるべく最小限にする必要があります。
また動物のトレーニングができる施設は限られており、指導者も受講者も、移動の時間も含めて
多くの時間と労力を必要とすることも欠点です。

献体（死体）を用いた手術教育は、我が国ではほとんど行われませんが、
欧米で広く行われています。人間なのでとてもよい勉強になりますが、
血が出ないということと、安定的な供給がないことが欠点です。

このような問題をクリアするのがＶＲシミュレーターです。
ＶＲとはvirtual realityの略で、仮想現実と訳されます。
テレビゲームのようなものですが、最近のＶＲシミュレーターはかなりリアリティが高く
内視鏡外科手術の雰囲気がかなり再現されています。

私が学生の頃は、犬で手術の練習をしました。
医学教育のためとはいえ、かわいそうだなと思ったことを覚えています。
今、私は医学生に、このＶＲシミュレーターを使って手術を教えています。
命に関わらない分、ゲーム的になり、真剣味に欠ける欠点はありますが、
手術に対する動機づけという点では素晴らしい教育ツールです。
ＶＲシミュレーターの教育で、学生に伝えたいメッセージは、
１．手術は器用である必要はないこと
２．練習すれば必ずうまくなること（learning curveの存在）
３．手術はチームワークであること
４．早くて雑な手術より、遅くても丁寧な手術がいいこと
です。１回５，６名の学生にＶＲシミュレーターで手術を教えていますが、
このようなことを理解してもらえるように配慮しています。

ＶＲシミュレーターは飛行機の訓練で実用がが進んでいて、
ライセンスの更新では、実機訓練なしでＶＲシミュレーターのみで合格すると聞いています。
手術のシミュレーターはそこまで進んではいませんが、今後の技術開発によっては
使用範囲が広がるかも知れません。
よりリアルで安価なＶＲシミュレーターが登場すれば、患者さんや動物に迷惑をかけることなく
立派な外科医を養成できるようになるので、この分野の研究推進が期待されます。

ネット世界の分断

今日の産経新聞の梅田望夫誌の論評は、多くの示唆を含む内容であった。

梅田氏はこれまで、ウェブの進化を比較的オブティミスティクに捉え、少なからずそれに影響を受けていた私としては、下記の見通しはいまだ解釈しかねている。
（以下、本日の産経新聞１面から引用）
これからのウェブ世界は、こうした欧米の価値観やイデオロギーに強く牽引された「共有地たるグローバルウェブ」（主に英語圏）と、「政治体制や文化・言語圏に閉ざされたローカルウェブ」がせめぎあい、分断されて林立する時代を迎えるのであろう。
http://sankei.jp.msn.com/economy/it/100131/its1001310248000-n1.htm
（引用ここまで）

「ウェブ」と「インターネット」と「ネットワーク技術」は、同義ではないけれど、インターネットが現代のコミュニケーションの中心にあることは明白で、その共有地たるインターネットが米国を中心に運営されているのは、米国とイデオロギーを異とする社会からは不満もあるであろう。

中国のインターネット検閲が大きな問題となっている。中国政府からすれば、国家体制を維持するために、ウェブ上の政府に批判的な通信を制限しようという発想は理解できなくもない。また、中国国内でインターネットが自由にアクセスできないことは、米国がテロリズムを抑え込むために、空港で利用者にさまざまな不便を強いていることと、ある意味で同じなのかもしれない。空港で靴を脱がされたりペットボトルを没収されたりすることはおかしいと、もし他国が異を唱えれば、米国はテロリズムから国民を守るためだと言うであろう。それと同じように、ウェブの検閲は中国政府が一部の反政府分子のテロを抑え込むためだとするであろう。

我々からすれば、生まれたときから民主主義の中にいて、その繁栄を享受しているため、その体制に何ら疑問を感じないが、世界に目を向ければ、その価値観は普遍的とはいえない。もし１３億人の中国国民が、われわれと同様の民主主義を望んでいるのであれば、当局がどんなに規制をしようと、抑えきれるものではないだろう。それは、ベルリンの壁がなくなった歴史からも明らかである。

インターネットは、西欧諸国の繁栄と表裏一体に、その中心的な位置づけを獲得したのであろう。しかし、今後、西欧諸国の成長が頭打ちになる一方で、中国やインドが高度成長を果たし、経済的覇権が進めば、第２、第３のインターネットが発生することもあるかも知れない。そのネットワークで、安くて品質の良いものが手に入るのであれば、世界中の消費者は新たなネットワークに接続するだろう。グローバリズムは経済力の相対的な価値のバランスの上に成り立っているのではないだろうか。

梅田氏は論説を「グーグル中国問題は、そんな２１世紀のウェブ進化のひとつの方向性を示唆するものである。」と結んでいる。ネット世界の分断しうる方向性に対して、米国政府が台湾に武器を輸出し、溝をさらに深めるような決定を下すことには、違和感を感じる。グローバル化の進展において、価値の多様性を認めることこそが分断を防ぐ重要な一歩であり、中国のネット検閲もある程度容認すべきであろう。もちろんサイバー攻撃のような犯罪行為には断固抗議すべきであるが、武力的緊張を高めるのは無益である。

中国当局の検閲問題は、それを批判せずとも、しかるべきネットワーク技術の開発により自由に通信できるインフラを提供すれば済む話である。グーグルの技術と資金があれば、そんなことはたやすいことではないかと思うのだが。